科普干货 | 破解药物“偷走”的那些血小板

      2024年12月20日，一名女性患者因一周前体检发现双肾多发结石一周入院。无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛及里急后重感。无明显咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛、腹胀、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟"双肾多发结石"收住院。患者起病以来，精神、食纳可，大小便正常、体重无明显变化。

      患者既往体质一般，10余年前行左肾切口取石术，有"高血压病"病史1年，最高收缩压160mmHg，现规律口服氨氯地平5mg每天，无"糖尿病"、"冠心病"病史，无"肝炎"、"结核"等传染病史，无外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，无饮酒史，无吸烟史，无治游史。家族史：家族中无传染病及遗传病史。

      12月20日医生考虑患者泌尿道感染伴发热予以哌拉西林他唑巴坦4.5g BID抗炎及补液处理；12月21日值班医生接到危急值报告后迅速对患者进行了全面检查，未发现患者身上有瘀点、紫癜或明显的黏膜出血等血小板减少的典型症状。随即，申请肿瘤血液科、药学会诊。会诊考虑哌拉西林他唑巴坦纳导致的血小板降低，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，服用利可君片，注射人白介素-1，升血小板，改用阿米卡星抗菌药，予以停用哌拉西林后血小板逐渐上升。12月25日患者进行手术，手术顺利，12月26日复查PLT：194*109/L，后出院。

      对于该类血小板突然降低的病例，实验室应首先排除抽错血，询问护士，否认抽错且复核血型，血型一致、排除实验人员操作、及仪器误差，重抽并镜检确认标本血小板的真实情况。

1.考虑严重的感染性疾病如细菌和病毒感染可引起血小板快速减少，具体的机制如下

▷病毒或细菌等微生物入侵后形成的免疫复合物导致血小板破坏增多。

▷细菌脂多糖激活中性粒细胞和巨噬细胞，致使血小板在肝脾中滞留和消耗。

▷过度的炎症反应引起血小板活化和聚集，导致血小板假性减少。

该患者炎症指标WBC计数、CRP检测大致正常，仅尿白细胞酯酶2+，亚硝酸盐+，可排除？

2.考虑免疫系统疾病及骨髓功能障碍，该患者入院时血小板正常，可排除。

3.药物诱导性血小板减低（DIT）：

具体分为两类

▷药物诱导免疫性血小板减少症（DITP）：主要是通过体内抗体与血小板结合，引起血小板的激活、清除和破坏，从而引起血小板计数下降。

▷药物诱导非免疫性血小板减少症（NDITP）：血小板计数下降通常发生缓慢，血小板计数下降的程度呈剂量依赖性，一般停药数周后血小板计数恢复正常，为可逆性。

由于该患者仅出现血小板减少,不伴全血细胞减少可排除骨髓抑制性血小板减少;非免疫性血小板减少般会引起血小板轻度减少,而该患者属重度血小板减少范畴,故排除非免疫性血小板减少，且该患者血小板减少在注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠后，考虑两者有一定相关性。

派拉西林钠他唑巴坦导致血小板减少的机制主要有4种：

▷可直接抑制骨髓的造血功能而减少血小板生成；

▷选择性抑制骨髓巨核细胞生成或对骨髓巨核细胞产生直接毒性作用;诱使血小板构象发生变化;新抗体的产生可与细胞膜结合,并激活补体,导致血小板破坏、引起造血干细胞数量减少或质量缺陷；

▷免疫性血小板减少。该药具有抗原性,进入人体后产生药物相关性抗体,药物抗体复合物附着于血小板膜上与补体结合,使血小板聚集破坏,导致PT降低；

▷非免疫性血小板减少。该药进人人体后对血小板有直接破坏作用,造成血小板破坏增多,从而引发血小板减少。

派拉西林钠他唑巴坦说明书—不良反应

      由于DIPT大多数单纯见为血小板减少,并无其他相关的临床症状，处置措施为及时停用或替换相关药物。DIPT大部分可逆,及时准确对症治疗有效,对于有严重出血患者可给予糖皮质激素,血小板恢复正常后即可停药,危重患者可输血小板改善症状。